English
Türkçe ...FİRMA.ADI....
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
...Firma.Ünvanı….. (“...FİRMA.ADI....”), veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) 11’inci maddesi çerçevesinde yapılacak
başvuruları daha hızlı ve sağlıklı değerlendirebilmek amacıyla işbu Başvuru Formu’nu
oluşturmuştur.
Formun doldurulması ile ilgili sorularınızı mesai gün ve saatleri içerisinde ..Şirket.Telefonu…
telefon numarasından bize ulaşarak, iletebilirsiniz.
I. Veri Sahibinin Hakları
İşbu Başvuru Formu’nu doldurmadan önce, www.siteadı.com adresinde yer alan
...FİRMA.ADI.... Kişisel Verilerin İşlenmesi Aydınlatma Metni’ni okuyarak KVK Kanunu
Madde 11’de belirtilen haklarınız ve ...FİRMA.ADI....’nin veri işleme faaliyeti konusunda
bilgi sahibi olabilirsiniz.
II. Başvuru Yöntemi
KVK Kanunu Madde 11’de belirtilen haklarınızdan herhangi birini kullanmak istemeniz
halinde, işbu Başvuru Formu’nu doldurmalı ve IV numaralı başlık altında belirtilen ekleri ile
birlikte,
(i) Formun ıslak imzalı bir nüshasını, …..Firma.Açık.Adresi…. adresine şahsen
başvuru ile iletmeli veya
(ii) Formun ıslak imzalı bir nüshasını, …..Firma.Açık.Adresi…. adresine noter
yoluyla tebliğ etmeli veya
(iii) Formu, …Firma.adı…@hs03.kep.tr elektronik posta adresine güvenli elektronik
imzanız ile göndermelisiniz.
III. Veri Sahibine Dair Bilgiler
Lütfen aşağıda talep edilen bilgi ve belgeleri tam ve doğru şekilde sağlamaya özen gösterin.
İşbu Başvuru Formunda talep edilen bilgi ve belgeleri tam ve eksiksiz şekilde sağlamanız,
başvurunuzun sağlıklı bir şekilde değerlendirilebilmesi bakımından önem arz etmektedir.
Ad ve Soyad :
T.C. Kimlik Numarası :
Adres :
Telefon Numarası :
Elektronik Posta Adresi :
Lütfen ...FİRMA.ADI.... ile olan ilişkiniz hakkında aşağıda belirtilenlerden uygun olan
seçeneği seçiniz ve aşağıdaki boşluğa ilişkinin hala devam edip etmediği, sona ermiş ise hangi
dönemlerde devam ettiği ve varsa ...FİRMA.ADI.... ile olan ilişkiniz kapsamında irtibat
halinde olduğunuz müdürlük/şube/mağaza bilgisini yazınız.
Yatırımcı İş Ortağı
Çalışan Ziyaretçi
İş Başvurusunda Bulunan Diğer ( )
IV. Veri Sahibin Talepleri
Lütfen kişisel verilere ilişkin talep veya taleplerinizi aşağıda ilgili kutucuğu (X) ile
işaretlemek suretiyle belirtiniz. İlgili kutucuğu seçerek talepte bulunmanız halinde, ilgili talep
konusuna ilişkin sağlanması gereken bilgi ve belgeleri de işbu Form ile birlikte
...FİRMA.ADI....’ye iletmeniz gerekecektir.
Talep Seçim Sağlanması Gerekli Bilgi/Belge
Kişisel verilerimin ...FİRMA.ADI....
tarafından işlenip işlenmediğini
öğrenmek istiyorum.
İşlendiğini düşündüğünüz belirli bir veri varsa, lütfen
bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.
...FİRMA.ADI.... tarafından kişisel
verilerimin işlenmesi durumunda kişisel
verilerimin hangi amaçla işlendiğini
öğrenmek istiyorum.
Hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istediğiniz belirli
bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan
boşlukta belirtiniz.
...FİRMA.ADI.... tarafından kişisel
verilerimin işlenmesi durumunda kişisel
verilerimin işlenme amacını ve bunların
...FİRMA.ADI.... tarafından amacına
uygun kullanılıp kullanılmadığını
öğrenmek istiyorum.
Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo
sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.
...FİRMA.ADI.... tarafından kişisel
verilerimin yurt içinde/yurt dışında
üçüncü kişilere aktarılması durumunda
...FİRMA.ADI.... tarafından kişisel
verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri
öğrenmek istiyorum.
Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo
sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.
...FİRMA.ADI.... tarafından eksik veya
yanlış işlenen kişisel verilerimin
düzeltilmesini istiyorum.
Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz
kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu
tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form
ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan
nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi
gibi belgeleri işbu Form ekinde iletiniz.
Eksik/yanlış işlendiğini düşündüğüm
kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü
kişiler nezdinde de düzeltilmesini
istiyorum.
Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz
kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi
bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form
ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan
nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi
gibi belgeleri işbu Form ekinde iletiniz.
Kişisel verilerimin işlenmelerini
gerektiren sebeplerin ortadan kalkması
nedeniyle silinmesini/yok edilmesini
istiyorum.
Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını
düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini
istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan
boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa
talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form
ekinde iletiniz.
Kişisel verilerimin işlenmelerini
gerektiren sebeplerin ortadan kalkması
nedeniyle aktarıldıkları üçüncü kişiler
nezdinde de silinmesini/yok edilmesini
istiyorum.
Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını
düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini
istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan
boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa
talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form
ekinde iletiniz.
...FİRMA.ADI.... tarafından işlenen
kişisel verilerimin münhasıran
otomatik sistemler vasıtasıyla analiz
edildiğini ve bu analiz neticesinde
aleyhime bir sonuç doğduğunu
düşünüyor ve bu sonuca itiraz
ediyorum.
Lütfen otomatik sistemler vasıtasıyla analiz
edildiğini düşündüğünüz verilerinizi ve aleyhinize
olduğunu düşündüğünüz sonucu bu tablo sonunda
bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve
varsa talebinizi tevsik edici bilgi/belgeleri Form
ekinde iletiniz.
Kişisel verilerimin kanuna aykırı
işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın
tazminini talep ediyorum.
Lütfen kişisel verilerinizin neden kanuna aykırı
olarak işlendiği kanaatinde olduğunuzu, kanuna
aykırı işleme faaliyeti ve uğradığınız zarar ile
birlikte bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya
form ekinde belirtiniz. Form ekinde talebinizi
destekleyen/tevsik eden Kişisel Verilerin
Korunması Kurulu veya mahkeme kararlarını da
iletebilirsiniz.
Lütfen yukarıda belirttiğiniz taleplerinize dair istenen bilgileri ve Form ekinde ilettiğiniz
belgeleri aşağıda belirtiniz.
V. Başvurunun Sonuçlandırılması ve Başvuru Sonucunun Bildirimi
...FİRMA.ADI.... talebinizi, talebin niteliğine göre en geç otuz gün içerisinde değerlendirerek
sonuçlandıracaktır. Talebinize yönelik olumlu veya olumsuz yöndeki yanıtlar, tarafınıza yazılı
olarak veya elektronik ortamda bildirilebilir. Başvuru sonucunun posta veya elektronik posta
yöntemlerinden biriyle iletilmesine yönelik bir tercihiniz varsa, bu tercihinizi
postanın/elektronik postanın gönderileceği adres/elektronik posta adresi ile birlikte aşağıda
belirtmeniz gerekmektedir:
Talepleriniz kural olarak ücretsiz sonuçlandırılacak olmakla birlikte, talebinizin
cevaplandırılmasının ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, ilgili mevzuat çerçevesinde
belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.
...FİRMA.ADI....’nın talebin sonuçlandırılması için ek bilgiye ihtiyaç duyması veya
başvurunun veri sahibi tarafından yapıldığının tevsik edilememesi durumunda, sizinle işbu
Formda belirtilen veya ...FİRMA.ADI.... nezdinde bulunan iletişim bilgileriniz aracılığıyla
iletişime geçilebilecektir.
VI. Beyan
KVK Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun işbu Formda belirttiğim talepler
doğrultusunda değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica ederim.
Veri Sahibi
Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
Başvuruma ilişkin cevabın elektronik posta aracılığıyla gönderilmesini istiyorum.
Başvuruma ilişkin cevabın posta aracılığıyla gönderilmesini istiyorum.
